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        老年人颅内压增高治疗前的注意事项

　　（一）治疗

　　一旦出现头痛、视觉障碍、呕吐“三联症”，已属颅内压增高症的典型表现。癫痫样发作常预示颅内压急剧增加；如出现一侧瞳孔扩大，常为同侧颞叶钩回疝的临床表现；双侧瞳孔扩大常为小脑扁桃体疝的表现；若伴有生命体征（血压增高、心率减慢、脉搏洪大、呼吸慢而深）和意识减退，则病人已处濒危状态，需立即采取急救措施。一般及时进行内科抢救或紧急治疗，随后进行放射治疗或（和）手术治疗。目前早期诊断，及时进行的综合治疗措施，对减轻症状、提高生存质量、延长生存期的疗效较好，有些病人仍能生存５年以上。

　　１。内科治疗和紧急或急救处置

　　（１）糖皮质激素：为治疗恶性肿瘤脑转移继发性脑水肿的极重要的有效的辅助药物，常用的药物有地塞米松，甲泼尼龙（甲基强的松龙），泼尼松（强的松），它可阻断肿瘤毒性代谢对血管的影响；其临床疗效出现较快，可维持６～４８ｈ，甚至可达３～７天，可使６０％～８０％病人的临床症状缓解。一般开始用量为地塞米松１５ｍｇ／ｄ（其他糖皮质激素可按药效折算）。对一般用量无效者可加量至每天３０ｍｇ、６０ｍｇ，甚至１００ｍｇ；对症状的改善优于对体征的好转。对有溃疡病、糖尿病、出血性疾病者应慎用。可加用西咪替丁（甲氰咪胍）、雷尼替丁或奥美拉唑（洛赛克）以预防应激性溃疡。

　　（２）渗透疗法：应用渗透性利尿剂以减少脑细胞外液量和全身性水分。常用药物有甘露醇、尿素、山梨醇或甘油，须静脉注入或快速静脉滴入。这类药物进入血管后，随血管内与细胞外间隙出现的渗透压梯度差，使水顺利地由脑细胞间隙透过血脑屏障返回血管，并随渗透性利尿剂由肾排出。颅内压随脑细胞间隙水分减少而降低，改善脑血流，一般在用药后１５～３０ｍｉｎ内可改善症状和体征，２ｈ左右作用最强，如不作其他治疗，４～６ｈ后颅内压不仅可再次增高，而且可出现“反跳”，颅内压比治疗前更高，因此应根据病情，每６、８或１２小时给药１次，甘露醇或山梨醇为１～２ｇ／ｋｇ，尿素为０。５～１ｇ／ｋｇ，甘油为１ｇ／ｋｇ，即使坚持治疗，几周内病情可因脑转移灶增大而再度加重。在渗透疗法时应适当限制液体入量，为配合渗透性利尿剂也可加用呋塞米。

　　（３）脑转移的紧急或急救处置：当病人受到急性或亚急性功能障碍或神经损伤，出现症状或体征，如发生头痛、恶心、呕吐、精神意识障碍、癫痫发作或习性改变，可能为脑转移癌增大或出血，脑脊液回流受阻、脑水肿或交通性水脑、颅内压增高、电解质紊乱、肝肾功能损伤或中枢神经系感染。病变可以突然发生或隐匿进展。这类情况就须临床紧急缓解症状同时进行检查和治疗。进行神经系统体检、脑ＣＴ或ＭＲＩ检查，或其他特殊检查，以确定临床症状发生的原因，尽快采用内科和（或）外科手段纠正主要病因。根据病情需要立即采用的非特异性治疗。

　　２。放疗　放疗是脑转移非手术治疗中最有效的治疗。为巩固已取得颅内压增高症的疗效，常须加用放疗。

　　１９５４年Ｐｈｉｌｌｉｐｓ首先报道用放疗姑息性治疗脑转移癌瘤以来，现代已成为几乎所有脑转移癌瘤的主要治疗或手术后的辅助治疗；并发现其疗效与转移灶性状、病人本人及放疗技术因素有关，为此须进一步研究最佳时间一剂量治疗方案。

　　由于尸检发现多发脑转移的发病率高，因此，即使临床检查发现为单一脑转移灶，也应视作存在多发微小癌灶。放疗的放射野常是全脑，经１～４周应用２０～５０Ｇｙ，曾以多种时间－剂量方案比较疗效和中位生存期，以２周内应用３０Ｇｙ全脑放疗，并于病灶局部增加３次总量９Ｇｙ的疗效较好，中位生存期较长，较易于耐受，较少花费，也较为方便。

　　对一些放疗复发或放疗抗拒的脑转移性癌瘤，可以增加放疗剂量。由于正常脑组织放射的安全耐受量为５５～７０Ｇｙ，因此需要时外照射可用至此剂量。必要时可应用外科插入法组织间放疗，在７～６０天时间内相当应用大剂量小分割８０～１５０Ｇｙ；所选用核素的物理性能决定放疗剂量和辐射范围，造成局部高剂量致肿瘤灶放射性坏死，而减少对正常组织的辐射。疗效与肿瘤灶大小、形状、精确定位以及肿瘤灶对放疗的敏感性有关。放疗可使约７０％病人的头痛完全缓解，约８０％的头痛可达完全或部分缓解。选择性放疗的死亡率为０～４。３％，中位生存期３～６个月，平均生存期为３。４～６。５个月，１年生存率约８％～１６％。

　　３。化疗　化疗以亚硝脲类对脑转移灶的疗效较好。根据病理类型，肺小细胞癌、乳腺癌、胃癌等常选用卡莫司汀（卡氮芥，ＢＣＮＵ）１２５ｍｇ静滴，１次／ｄ，连用３天。非小细胞肺癌、卵巢癌等常选用司莫司汀１５０～３００ｍｇ口服，或洛莫司汀（环已亚硝脲，ＣＣＮＵ）１００～２００ｍｇ口服，每６～８周１次。也可加用长春新碱或依托泊苷（足叶乙甙）以增加疗效；也有采用甲氨蝶呤１０～１２。５ｍｇ加地塞米松５ｍｇ椎管内注射，以获暂时缓解。并应适当加用对原发肿瘤高效、低毒、无交叉耐药又能增效的抗癌药；由于老年人肝肾功能和骨髓储备下降，有关药物应适当减量。

　　４。外科治疗　对孤立性或局限性多发转移癌瘤争取手术切除，以减低脑压和获得病理诊断。对脑室阻塞、颞侧或小脑转移灶已失去代偿机能、对渗透疗法未能缓解、对放疗抗拒、手术后复发或有转移灶并发症（出血、感染或脑脊液滞流）的有生命威胁者，一般均需外科紧急减压，包括脑室穿刺引流、分流术、开颅减压、放置减压装置、切除肿瘤或（和）清除血块及止血。选择性手术死亡率８。５％～３２％，中位生存期为３。６～９。１个月，１年以上生存率１３％～４５％。

　　４。外科治疗　对孤立性或局限性多发转移癌瘤争取手术切除，以减低脑压和获得病理诊断。对脑室阻塞、颞侧或小脑转移灶已失去代偿机能、对渗透疗法未能缓解、对放疗抗拒、手术后复发或有转移灶并发症（出血、感染或脑脊液滞流）的有生命威胁者，一般均需外科紧急减压，包括脑室穿刺引流、分流术、开颅减压、放置减压装置、切除肿瘤或（和）清除血块及止血。选择性手术死亡率８。５％～３２％，中位生存期为３。６～９。１个月，１年以上生存率１３％～４５％。

　　５。综合治疗　选择性手术与放疗的综合治疗可进一步提高疗效。中位生存期：未治疗的脑转移者为１～２个月，糖皮质激素治疗可能延长至２。５个月，放疗者约为３～６个月。选择性手术者约为３。６～９。１个月。在１９８１年以前的一些报道认为，手术加放疗的综合治疗，未能明显提高生存期；１９８７年Ｓｍａｌｌｅｙ报道选择性孤立病灶单纯手术的中位生存期为１１。５个月，选择性手术联合辅助放疗，中位生存期为２１。０个月，优于单纯手术者。这与病灶定位技术提高和更好选择手术和开展综合治疗有密切关系。高度恶性肿瘤脑转移治疗后生存２年以上是较少的，其中大多数进行手术为主并用放疗、激素和化疗等多种治疗；一些选择性手术并综合治疗者的５年生存率可达２。５％至１３。０％。脑转移预后与早期发现，转移癌大小，孤立病灶不在要害部位，无或轻的症状和（或）体征，离发现原发病灶的间隔时间较长，无其他转移灶发现等有关。

　　（二）预后

　　手术和放疗剂量≥３９Ｇｙ者只１１％的人复发，而剂量＜３９Ｇｙ者复发率达３１％；并可发现，在有脑ＣＴ前后的治疗结果比较，中位生存期自６个月增至８。９个月；１年生存率自２２％增至４４％，２年生存率自１０％增至２４％；死亡率由１０％减至９％。