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　　治疗

　　1.总体目标尽可能明确病因，达到以下目的：

　　(1)改善睡眠质量和(或)增加有效睡眠时间;

　　(2)恢复社会功能，提高患者的生活质量;

　　(3)减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险;

　　(4)避免药物干预带来的负面效应。

　　2.干预方式

　　失眠的干预措施主要包括药物治疗和非药物治疗。对于急性失眠患者宜早期应用药物治疗。对于亚急性或慢性失眠患者，无论是原发还是继发，在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗，即使是那些已经长期服用镇静催眠药物的失眠患者亦是如此。针对失眠的有效心理行为治疗方法主要是认知行为治疗(CBT-I)。

　　目前国内能够从事心理行为治疗的专业资源相对匮乏，具有这方面专业资质认证的人员不多，单纯采用CBT-I也会面临依从性问题，所以药物干预仍然占据失眠治疗的主导地位。除心理行为治疗之外的其他非药物治疗，如饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法、光照疗法等，均缺乏令人信服的大样本对照研究。传统中医学治疗失眠的历史悠久，但囿于特殊的个体化医学模式，难以用现代循证医学模式进行评估。应强调睡眠健康教育的重要性，即在建立良好睡眠卫生习惯的基础上，开展心理行为治疗、药物治疗和传统医学治疗。

　　3.失眠的药物治疗

　　尽管具有催眠作用的药物种类繁多，但其中大多数药物的主要用途并不是治疗失眠。目前临床治疗失眠的药物主要包括苯二氮卓类受体激动剂(benzodiazepinereceptoragonists,BZRAs)、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药物。抗组胺药物(如苯海拉明)、褪黑素以及缬草提取物虽然具有催眠作用，但是现有的临床研究证据有限，不宜作为失眠常规用药。酒精(乙醇)不能用于治疗失眠。一般的治疗推荐：艾司佐匹克隆(eszopiclone)、唑吡坦、唑吡坦控释剂(zolpidem-CR)、佐匹克隆(zopiclone)、但是治疗失眠的药物复杂而且繁多,包括：艾司唑仑(estazolam)，氟西泮(flurazepam)、夸西泮(quazepam)、替马西泮(temazepam)、三唑仑(triazolam)、阿普唑仑(alprazolam)、氯氮卓(chlordiazepoxide)、地西伴(diazepam)、劳拉西伴(lorazepam)、咪哒唑仑(midazolam)，唑吡坦、唑吡坦控释剂(zolpidem-CR)、佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克隆(eszopiclone)和扎来普隆(zaleplon)雷美尔通(ramelteon)、特斯美尔通(Ⅲ期临床中，tasimelteon)、阿戈美拉汀(agomelatin)、三环类抗抑郁药物、选择性5-色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制(SNRIs)、小剂量米氮平、小剂量曲唑酮。所以建议在治疗失眠用药必须到专科医师处就诊，根据医师开出的处方服药。

　　4.物理治疗

　　重复经颅磁刺激是目前一种新型的失眠治疗非药物方案，经颅磁刺激是一种在人头颅特定部位给予磁刺激的新技术，指在某一特定皮质部位给予重复刺激的过程。重复经颅磁刺激能影响刺激局部和功能相关的远隔皮层功能，实现皮层功能区域性重建，且对脑内神经递质及其传递、不同脑区内多种受体包括5-羟色胺等受体及调节神经元兴奋性的基因表达有明显影响。其可以和药物联合治疗迅速阻断失眠的发生，特别适用于妇女哺乳期间的失眠治疗，特别是产后抑郁所导致的失眠。

　　5.特殊类型失眠患者的药物治疗

　　(1)老年患者老年失眠患者首选非药物治疗手段，如睡眠卫生教育，尤其强调接受CBT-I(Ⅰ级推荐)。当针对原发疾病的治疗不能缓解失眠症状或者无法依从非药物治疗时，可以考虑药物治疗。老年失眠患者推荐使用non-BZDs(非苯二氮卓类)或褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐)。必需使用BZDs(苯二氮卓类)时药物时需谨慎，若发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制时需立即停药并妥善处理，同时需注意服用BZDs引起的肌张力降低可能导致跌倒等意外伤害。老年患者的药物治疗剂量应从最小有效剂量开始，短期应用或采用间歇疗法，不主张大剂量给药，用药过程中需密切观察药物不良反应。

　　(2)妊娠期及哺乳期患者妊娠期妇女使用镇静催眠药物的安全性缺乏资料，由于唑吡坦在动物实验中没有致畸作用，必要时可以短期服用(Ⅳ级推荐)。哺乳期应用镇静催眠药物以及抗抑郁剂需谨慎，避免药物通过乳汁影响婴儿，推荐采用非药物干预手段治疗失眠(I级推荐)。现有实验表明经颅磁刺激是治疗妊娠期及哺乳期失眠有前途的方法，但确切的效果需要进一步大样本观察。

　　(3)围绝经期和绝经期患者对于围绝经期和绝经斯的失眠妇女，应首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病，如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等，依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗，此部分患者的失眠症状处理与普通成人相同。

　　(4)伴有呼吸系统疾病患者BZDs由于其呼吸抑制等不良反应，在慢性阻塞性肺病(COPD)、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中慎用。Non-BZDs受体选择性强，次晨残余作用发生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治疗稳定期的轻、中度COPD的失眠者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道，但扎来普隆对伴呼吸系统疾病失眠患者的疗效尚未确定。老年睡眠呼吸暂停患者可以失眠为主诉，复杂性睡眠呼吸紊乱者增多，单用唑吡坦等短效促眠药物可以减少中枢性睡眠呼吸暂停的发生，在无创呼吸机治疗的同时应用可提高顺应性，减少诱发阻塞型睡眠呼吸暂停的可能。对高碳酸血症明显的COPD急性加重期、限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用BZDs，必要时可在机械通气支持(有创或无创)的同时应用并密切监护。褪黑素受体激动剂雷美尔通可用于治疗睡眠呼吸障碍合并失眠的患者，但需要进一步的研究。

　　(5)共病精神障碍患者精神障碍患者中常存在失眠症状，应该由精神科执业医师按专科原则治疗和控制原发病，同时治疗失眠症状。抑郁障碍常与失眠共病，不可孤立治疗以免进入恶性循环的困境，推荐的组合治疗方法包括：①CBT-I治疗CBT-I治疗失眠的同时应用具有催眠作用的抗抑郁剂(如多塞平、阿米替林、米氮平或帕罗西汀等);②抗抑郁剂抗抑郁剂(单药或组合)加镇静催眠药物，如non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂(Ⅲ级推荐)。需要注意抗抑郁药物和催眠药物的使用有可能加重睡眠呼吸暂停综合征和周期性腿动。焦虑障碍患者存在失眠时，以抗焦虑药物为主，必要时在睡前加用镇静催眠药物。精神分裂症患者存在失眠时，应选择抗精神病药物治疗为主，必要情况下可辅以镇静催眠药物治疗失眠。

　　6.失眠的心理行为治疗

　　心理行为治疗的本质是改变患者的信念系统，发挥其自我效能，进而改善失眠症状。要完成这一目标，常常需要专业医师的参与。心理行为治疗对于成人原发性失眠和继发性失眠具有良好效果，通常包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗和松弛疗法。这些方法或独立、或组合用于成人原发性或继发性失眠的治疗

　　(1)睡眠卫生教育大部分失眠患者存在不良睡眠习惯，破坏正常的睡眠模式，形成对睡眠的错误概念，从而导致失眠。睡眠卫生教育主要是帮助失眠患者认识不良睡眠习惯在失眠的发生与发展中的重要作用，分析寻找形成不良睡眠习惯的原因，建立良好的睡眠习惯。一般来讲，睡眠卫生教育需要与其他心理行为治疗方法同时进行，不推荐将睡眠卫生教育作为孤立的干预方式应用。

　　睡眠卫生教育的内容包括：

　　①睡前数小时(一般下午4点以后)避免使用兴奋性物质(咖啡、浓茶或吸烟等);

　　②睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠;

　　③规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动;

　　④睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物;

　　⑤睡前至少1小时内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目;

　　⑥卧室环境应安静、舒适，光线及温度适宜;

　　⑦保持规律的作息时间。

　　(2)松弛疗法应激、紧张和焦虑是诱发失眠的常见因素。放松治疗可以缓解上述因素带来的不良效应，因此是治疗失眠最常用的非药物疗法，其目的是降低卧床时的警觉性及减少夜间觉醒。减少觉醒和促进夜间睡眠的技巧训练包括渐进性肌肉放松、指导性想象和腹式呼吸训练。患者计划进行松弛训练后应坚持每天练习2～3次，环境要求整洁、安静，初期应在专业人员指导下进行。松弛疗法可作为独立的干预措施用于失眠治疗(I级推荐)。

　　(3)刺激控制疗法刺激控制疗法是一套改善睡眠环境与睡眠倾向(睡意)之间相互作用的行为干预措施，恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能，使患者易于入睡，重建睡眠-觉醒生物节律。刺激控制疗法可作为独立的干预措施应用(I级推荐)。具体内容：①只有在有睡意时才上床;②如果卧床20分钟不能入睡，应起床离开卧室，可从事一些简单活动，等有睡意时再返回卧室睡觉;③不要在床上做与睡眠无关的活动，如进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等;④不管前晚睡眠时间有多长，保持规律的起床时间;⑤日间避免小睡。(4)睡眠限制疗法很多失眠患者企图通过增加卧床时间来增加睡眠的机会，但常常事与愿违，反而使睡眠质量进一步下降。睡眠限制疗法通过缩短卧床清醒时间，增加入睡的驱动能力以提高睡眠效率。推荐的睡眠限制疗法具体内容如下(Ⅱ级推荐)：①减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符，并且只有在1周的睡眠效率超过85%的情况下才可增加15～20分钟的卧床时间;②当睡眠效率低于80%时则减少15～20分钟的卧床时间，睡眠效率在80%～85%之间则保持卧床时间不变;③避免日间小睡，并且保持起床时间规律。

　　(5)认知行为治疗失眠患者常对失眠本身感到恐惧，过分关注失眠的不良后果，常在临近睡眠时感到紧张、担心睡不好，这些负性情绪使睡眠进一步恶化，失眠的加重又反过来影响患者的情绪，两者形成恶性循环。认知治疗的目的就是改变患者对失眠的认知偏差，改变患者对于睡眠问题的非理性信念和态度。认知疗法常与刺激控制疗法和睡眠限制疗法联合使用，组成失眠的CBT-I。认知行为疗法的基本内容：①保持合理的睡眠期望;②不要把所有的问题都归咎于失眠;③保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图(强行要求自己入睡);④不要过分关注睡眠;⑤不要因为1晚没睡好就产生挫败感;⑥培养对失眠影响的耐受性。CBT-I通常是认知治疗与行为治疗(刺激控制疗法、睡眠限制疗法)的综合，同时还可以叠加松弛疗法以及辅以睡眠卫生教育。CBT-I是失眠心理行为治疗的核心(I级推荐)

　　(6)失眠的综合干预：1)药物干预失眠的短期疗效已经被临床试验所证实，但是长期应用仍需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险。CBT-I不仅具有短期疗效，在随访观察中其疗效可以长期保持。CBT-I联合应用non-BZDs可以获得更多优势，后者改为间断治疗可以优化这种组合治疗的效果。2)推荐的组合治疗方式(Ⅱ级推荐)首选CBT-I和non-BZDs(或褪黑素受体激动剂)组合治疗，如果短期控制症状则逐步减停non-BZDs药物，否则将non-BZDs改为间断用药，治疗全程保持CBT-I干预(Ⅱ级推荐)。

　　中药调治

　　中医药治疗失眠有其独到的见解，且疗效显著。传统的以西药治疗失眠和抑郁症的方法，往往副作用大、容易上瘾。中医药具有安眠药没有的优点，即不会成瘾，也不会产生依赖性。中医药学现代化也让中医药在治疗失眠症领域大显身手，通过精选天然名贵药材，组合治疗失眠的优秀方剂，有一大批高科技中医药成果，在失眠治疗领域发挥着重要作用。

　　[方法一]

　　面粉、鸡蛋各500克，枣泥30克，莲肉100克，白糖650克，菜油20克。将干莲肉去心，放入锅内，加清水煮熟至粘软，再以洁白布包莲肉，揉烂成泥;将鸡蛋打入盆内，用掸蛋器掸成稀糊时，加入白糖，掸约35分钟，待蛋浆由淡黄转变为白色时，将面粉、莲肉泥撒入，调和均匀待用。将蒸笼垫上干净纱布，放入木制方形框，抹上菜油后，倒人蛋浆的二分之一，用铁瓢舀人方形框内擀平，再倒人余下的蛋浆擀水，入笼蒸熟，用小刀切成长条方块即成，作早点食之。

　　本方健脾补心，养血安神，适用于心脾血亏所致的失眠。

　　[方法二]

　　黄连10克，生白芍20克，鲜鸡蛋(去蛋清)2枚，阿胶50克。先将黄连、生白芍加水煮取浓汁的150毫升，然后去渣。再将阿胶加水50毫升，隔水蒸化，把药汁倒入以慢火煎膏，将成时放入蛋黄拌匀即可。每服适量，每晚睡前服1次。

　　本方交通心肾，适用于心肾不变之不寐。

　　[方法三]

　　失眠图册酸枣仁75克，乳香30克，蜜60毫升，牛黄 O.5克，糯米50克，朱砂15克。将药为极细末和匀，用酒5毫升，和蜜等一处，慢火煎如稀饼。不计时候，以温酒下15克许。

　　[方法四]

　　半夏15克，秫米50克。用河中长流水、澄清，取清液煮秫米、半夏为粥样，但吃时去渣，只吃其汁一小杯。1日3次，连服3天，以见效为止。

　　本方祛痰降逆，和胃，调阴阳，适用于因痰滞胃致阴阳失调的失眠。

　　[方法五]

　　党参12克，黄芪15克，白术、茯神各9克，炒枣仁10克，桂圆 肉12克，木香8克，甘草 6克，当归9克，远志6克，生姜3片，大枣5枚。水煎服，1日1剂，早晚服。本方补益心脾，养血安神，适用于心脾血虚所致的失眠。

　　[方法六]

　　黄连12克，朱砂15克，生地黄、当归 各10克，炙甘草6克。水煎服，1日1剂，早晚服。本方清心、育阴、安神，适用于心肾不交所致的失眠。

　　[方法七]

　　茯苓15克，茯神12克，远志、人参各10克，石菖蒲12克，龙齿6克。水煎服，1日1剂，早晚服。本方益气镇惊，安神定志，适用于心胆气虚所致的失眠。

　　[方法八]

　　茯神10克，山楂 9克，伏苓 12克，半夏 9克，陈皮10克，连翘6克，莱菔子15克。水煎服，午晚饭后服。本方健牌和胃，化滞消食，适用于胃气不和所致的失眠。

　　[方法九]

　　桂圆肉100克，60度白酒400毫升。将桂圆肉放在细口瓶内，加人白酒，密封瓶口，每日振摇一次，半月后可饮用。每日2次，每次10--20毫升，适用于虚劳衰弱、失眠、健忘、惊悸等症。本方出自《万氏家抄方》，原方用于“温补脾胃、助精神”，为治疗虚劳、心悸的常用方。品名为后加。方中桂圆味甘性温，能补益心脾，养血定神，对神经性心悸有一定疗效。配合白酒，通经络，行药力，使之更好地发挥作用。

　　本方对内有痰火及湿滞停饮者忌服。

　　[方法十]

　　耶巴马黛茶每天早晚各一杯，茶汤泡到金黄色程度，一口气大口喝完。每天坚持，正常情况3天左右就会对失眠有一定的效果，长期饮用对于均衡营养作用很大。

　　刮痧法：

　　1、肝郁化火

　　取穴 四神聪、行间、足窍阴、风池、神门

　　刮拭顺序 先点揉头顶四神聪，然后刮后头部风池，再刮前臂神门，最后刮足背部行间至足窍阴。

　　刮拭方法 泻法

　　方义 四神聪局部取穴宁心安神 行间平肝降火 足窍阴降胆火以除烦 风池疏调肝胆而止头痛头晕 神门宁心安神。

　　2、心脾两虚

　　取穴 脾俞、心俞、神门、三阴交。

　　刮拭顺序 先刮背部心俞至脾俞，再刮前臂神门，最后刮下肢三阴交。

　　刮拭方法 补法。

　　方义 脾俞、三阴交健脾益气养血 心俞、神门养心安神定悸。

　　3、肾阴虚

　　取穴 四神聪、风池、太溪、肾俞

　　刮拭顺序 先点按四神聪，再刮后头部风池，然后刮背部肾俞，最后刮太溪穴。

　　刮拭方法 补法

　　方义 四神聪疏通局部气血 风池祛风活络止头痛，头晕 太溪滋阴补肾 肾俞益肾气聪耳

　　针灸治疗

　　辨证治疗： 主穴：

　　四神聪、神门、三阴交

　　1、心脾两虚

　　【诊断要点】不易入睡，入睡后易醒，多梦;心悸，健忘，头晕，肢倦乏力，腹胀，便溏，面白无华;苔薄白，舌质淡，脉细弱。

　　【处方】心俞、脾俞、足三里

　　2、阴虚火旺

　　【诊断要点】心烦不寐，或稍入睡即醒;头晕，耳鸣，腰酸膝软，遗精，健忘，手足心热，口干咽燥;舌质红，脉细数。

　　【处方】太溪、大陵、肾俞、心俞

　　3、肝郁化火

　　【诊断要点】烦躁易怒，难以入睡;头晕头痛，胸胁胀痛，口苦，目赤;舌质红，苔黄，脉弦数。

　　【处方】肝俞 大陵 行间

　　4、胃腑失和

　　【诊断要点】睡眠不实;胸膈满闷，脘腹胀满，嗳腐吞酸;苔厚腻，脉滑。

　　【处方】中脘 足三里 内关

　　5、心胆气虚

　　【诊断要点】失眠多梦，易惊醒，胆怯心悸;善惊易怒，气短倦怠;舌质淡，脉弦细。

　　【处方】心俞、胆俞、阳陵泉、丘墟

　　其它疗法：

　　1、耳穴贴压：皮质下、交感、心、肝、脾、内分泌、神门。

　　2、皮肤针：沿头、背部督脉、膀胱经轻度叩刺，以皮肤潮红为度，每日或隔日一次，10次为一疗程。