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　　肾前性、肾性、肾后性急性肾衰竭的鉴别 主要依靠病史和体格检查结合实验室检查，一般能区分开。

　　肾性急性肾衰竭

　　系指原发病就在肾脏本身，分五大类：急性肾小管坏死，急性肾小球肾炎及肾小球疾病、急性间质性肾炎、急性肾实质坏死及肾血管病变。

　　肾前性急性肾衰竭

　　1.急性血容量不足

　　(1)消化道失液：如呕吐、腹泻。

　　(2)各种原因引起的大出血：大量出血引起的休克和血容量不足，有时两者共存，肾严重灌注不足，肾小球滤过率下降，肾小管变性及坏死，是常见急性肾衰竭的原因。

　　(3)皮肤大量失液：见于中暑及大量出汗未及时补充血容量。

　　(4)第三间隙失液：如大面积烧伤，腹膜炎，坏死性胰腺炎，大量液体进人第三间隙引起严重血容量不足，导致肾衰竭。

　　(5)过度利尿：利尿可引起失水、失盐。

　　2.心血管疾病 由于心排血量严重不足，肾灌注不足见于：

　　(1)充血性心力衰竭。

　　(2)急性心肌梗死：尤其合并心源性休克或严重心律失常更易合并急性肾衰竭。

　　(3)心包填塞：此时体循环淤血，严重影响心排血量。

　　(4)肾动脉栓塞或血栓形成。

　　(5)大面积肺梗死。

　　(6)严重心律失常。

　　3.末梢血管扩张或感染中毒 此时有效循环血量重新分布，见于血压降低过快过猛或感染中毒性休克。

　　4.肾血管阻力增加 见于大手术后及麻醉时;肝肾综合征;前列腺素抑制剂引起前列腺素分泌减少如阿司匹林、吲跺美辛及布洛芬等。

　　1.病史 应包括以下内容：

　　(1)了解挤压伤、烧伤、大出血及当时情况。

　　(2)有无严重感染史如败血症、感染性休克、感染性，感染性内膜炎、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、流行性出血热、中毒性菌痢、休克型肺炎等。

　　(3)了解有无严重脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调史;有无各种休克史。

　　(4)了解有无水肿、高血压、尿路刺激症状。排尿困难或尿流不畅等肾小球肾炎、肾盂肾炎和尿路梗阻史。

　　(5)了解毒性物质接触史，服药史，补液情况，输血情况并估计液体出人量。

　　(6)了解心血管病史。

　　一般来说病史即可确定病因进而诊断疾病，以便确定肾前性、肾性和肾后性急性肾衰竭。

　　2.体格检查 重点检查贫血程度，静脉充盈度，脱水程度，皮疹、瘀点、瘀斑。心肺体征的检查。腹部肿块及腹部压痛，肾脏的触诊和肾区压痛叩击痛，膀胱内有无尿液储留。

　　3.实验室检查 是重要的诊断手段，即可确立诊断又可推断病因，对急性肾衰竭的严重度作出判断。

　　(1)尿液检查：包括尿量变化，尿相对密度的检查，急性肾衰竭时尿量每日少于400ml或每小时少于 17ml。完全无尿表示肾皮质坏死 或双侧尿路梗阻。尿沉渣检查包括蛋白定性尿中细胞情况及各种管型，尿糖定性等。尿相对密度低而固定，在少尿的前提下尿相对密度 l.018为可疑。L.014以下基本可以诊断， 1.010-1.012可以肯定诊断。

　　(2)血常规血生化检查：常规可判断贫血程度感染程度和血浓缩情况等。生化表现顽固性代谢性酸中毒，尿素氮高，肌酐高，肌酐清除率低。电解质检查容易出现高血钾、低血钠(常是稀释性低钠血症人低血钙，高血磷。高血钾是致死原因之一。

　　(3)尿钠的测定：急性肾衰竭时原钢的排出大于30~40 mih/L，功能性少尿尿钠排出小于10 min/L，表明肾小管回吸收钠障碍。

　　(4)尿渗透压测定：正常人尿渗透压>550min/kg.H2o，此时可表现显著下降。

　　(5)肾衰竭指数测定(Renal failure index RFI):RFI= 血肌酐X尿肌酐：：比值〉1。