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　　甲减的药物治疗

　　甲减的药物治疗比较简单，主要用甲状腺激素制剂替代治疗。因为甲状腺激素制剂容易得到，价格便宜，服法方便，治疗效果好;而异体甲状腺移植成活率低，并发症多，现在没有人采用异体甲状腺移植方法来治疗甲减。目前甲状腺激素制剂有三种：

　　⑴干燥甲状腺片 由动物(主要是猪和牛甲状腺为原料，我国主要以猪的甲状腺为原料)的甲状腺焙干，碾磨成粉，压制成片，以片剂灰化后，测定其中碘的含量来制定甲状腺片的生物含量，所以动物甲状腺内有生物效应的T4、T3和无生/物效应的T2、T1甚至无机碘含量，都会影响甲状腺片生物效价。干燥甲状腺片只能经肠道吸收，效价不够稳定;但制作方便，来源广泛，价格便宜，存放在避光、阴冷处不易变质。剂量为40毫克/片，每天的替代剂量为40～60毫克/天，个别病人需要80～120毫克/天。

　　⑵L型甲状腺素片 为人工合成的片剂，效价稳定。片剂剂量有五种，分别为20微克、50微克、75微克、100微克和125微克/片。目前国内已能生产，但未上市场，正在新药评审中。

　　⑶三碘甲状腺原氨酸 T3是人工合成的，效价稳定，只有口服制剂。片剂剂量有三种，为5微克/片、25微克/片和50微克/片，目前国内不能生产。由于T3对心血管的作用较强，临床上很少应用，偶尔用在甲亢危象治疗和T3抑制试验时。

　　以上3种制剂都是口服制剂，胃肠道吸收完全。干燥甲状腺片和L型甲状腺素片在血中的半寿期较长，发挥作用缓慢，一般在服药1周后发挥疗效，2～4周后才明显好转。T3血中半寿期短，约为1天，服药6小时即见疗效，但维持时间较短，需1天2次服药，停药后数天症状又复出现，故不适宜作为永久性治疗的方法。

　　甲状腺激素替代治疗中的几个注意问题：

　　● 开始剂量宜小。由于甲减病人的病程一般较长，年龄偏大，甲减患者常常合并高脂血症，冠心病发病率较高，而甲减患者机体代谢率低下，耗氧量少，病人并不表现心绞痛，容易被忽略。当病人补充甲状腺激素后，机体的代谢率很快就增加，耗氧量也很快增加，而高脂血症和冠状动脉的病变不能立即改善，这样会诱发病人心绞痛发作。为了避免服药后心绞痛发作，主张从剂量小开始，开始服药时为每次1/2～1/4片(干燥甲状腺片为10～20毫克/次，或L型甲状腺素片25～50微克/次)。甲减病情越重病程越长，则开始剂量越小。以后逐渐增量，每2～4周增量1次，每次增量1/2～1/4片，2～3个月可达到维持剂量，直至促甲状腺素和T4恢复正常。对伴有心脏病患的病人，或服药后心率明显增快的患者，在服用甲状腺激素制剂的同时可加服洋地黄或心得安。

　　● 甲状腺激素的半寿期长，服药后血浆药物浓度比较稳定，当剂量和病情稳定后，可以改为每日1次服，疗效与1天3次是相同的。甲状腺激素制剂一般需终身服用。

　　● 原发性甲减L型甲状腺素的通常剂量为每天17微克/千克体重。

　　● 根据我们对38例原发性甲减病人的临床观察，以对促甲状腺素的抑制作用评价。三种甲状腺激素制剂间的等效价为：100微克L型甲状腺素≈40～60毫克干燥甲状腺片≈30～40微克T3。

　　● 超敏的促甲状腺激素测定可以避免替代剂量过量。我们要求促甲状腺激素维持在正常值范围内，服用甲状腺激素制剂后，促甲状腺素的平衡所需时间较长，改变L型甲状腺素片剂量后4～6周促甲状腺才达平衡，此时测定才为合适。过去L型甲状腺素的维持剂量为100～200微克/天，超敏感促甲状腺素测定表明多数病人服用剂量太大。长期剂量过大会引起骨质稀疏，对合并心脏病的患者来讲是有害的。对长期服用药物的患者不需经常检查甲状腺激素，每半年至一年检查1次就可以了。判断补充甲状腺激素制剂是否合适，主要是根据病人的症状、体征和甲状腺激素及促甲状腺素测定综合考虑，其中以促甲状腺素测定值最为可靠、准确。有些病人以浮肿是否消失作为甲状腺激素制剂补充是否合适的指标，这是不恰当的。因为浮肿的原因很多，也很常见;浮肿本身又是一个主观的感觉，缺乏客观的诊断标准。有些病人为了治疗浮肿，甲状腺激素制剂补充过量已经出现心动过速，甚至出现了甲亢的症状，T4、T3明显升高，但浮肿仍然存在。