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　　脊柱转移癌的治疗往往包括多重疗法和众多的专科医师，如外科医师(神经外科、骨科、肿瘤外科)、肿瘤内科医师、疼痛科医师、介入放射科医师和康复科医师。根治疗法通常是不可能的，因此，治疗的目的在于保留神经功能、缓解疼痛和稳定脊柱。外科治疗能够成功完成这些目标，但是患者在年龄、肿瘤负荷、预期寿命和机体功能状态方面各不相同，极大地影响了治疗方法的选择。

　　治疗原则

　　1.积极治疗原发癌：

　　若原发癌存在，或未经治疗，或治疗后又复发，均需积极治疗原发癌，否则转移瘤的疗效将受到影响，且可出现新的转移灶。原发癌未被发现者，应积极寻找并处理原发癌。

　　2.综合治疗转移瘤：

　　(1)化疗：各种不同类型肿瘤有各自敏感的化疗药物。最常见的乳腺癌转移大部分对激素治疗效果良好，某些单一药物如5-氟尿嘧啶、阿霉素、环磷酰胺均有一定疗效，但以联合化疗为佳。脊柱转移癌化疗能缓解或解除疼痛，但效果不能持久。

　　(2)放疗：不论单发或多发转移灶均可进行局部放疗，抑制肿瘤生长，缓解症状。

　　(3)激素治疗：有些癌与内分泌有关，如乳腺癌与前列腺癌和女性与男性激素有关，可用性激素来治疗。

　　(4)免疫治疗：干扰素对一些癌症有效。若与化疗和放疗联合使用，效果更佳。甚至有的空腔部位可局部注射。

　　(5)手术治疗：目的是提高有效生存期的生活质量，如缓解症状、稳定脊柱，改善瘫痪，延长生命。

　　3.对症支持治疗：

　　不论综合治疗有无效果，在一段时间内存在一些症状，需要对症治疗，如给镇静剂和开胃药，输液输血、补充营养和维生素，维持水电解质平衡，改善器官的功能等。

　　4.外科治疗和患者的选择

　　药物研发的进步使许多肿瘤的治疗得以改善，并延长了众多患者的生存期。此类患者的治疗决策需要参考最有价值的文献资料、医师的临床专业知识和经验，并考虑患者意愿，其中后两项内容是关键性的，由于是姑息性治疗，患者意愿尤为重要。实际上，在做治疗决定时，临床医师应主要考虑三个方面：患者因素、脊柱稳定性和神经功能。

　　在过去20年，外科技术不断发展，在并发症发生率可接受的条件下，前路和后路进行的脊柱稳定术使得减压和肿瘤切除范围得到改善。一些病例可获得长期无病生存，特别是单发肾细胞恶性肿瘤患者，但对大多数患者来说，外科治疗的目的是保留神经功能、缓解疼痛和确保脊柱的机械稳定性。大多数临床医师在考虑脊柱转移癌行手术治疗前，通常预期患者的生存期应超过3个月。

　　手术治疗

　　一、手术适应症：

　　1.原发灶不明的单发转移瘤在冰冻活检的同时施术;2.化疗或放疗后复发或继续加重者;3.已知是抗放射线者;4.有截瘫或脊柱不稳定者。

　　选择有手术适应症的患者是一项具有挑战性的任务。Tokuhashi等基于原发肿瘤类型、脊柱转移灶数量、脊柱外和内脏转移灶表现、患者一般状况和神经状况制定了一套评分系统。预后指标(低侵袭性肿瘤、脊柱单发病灶、无其它部位转移灶、整体状况良好、无神经功能障碍)越好，外科治疗价值越高。患者评分大于9 分时，建议手术切除病灶。患者评分低于5分、预后指标较差时，建议行姑息疗法，即限制性减压和固定。外科技术的进步和治疗方式选择的扩展促使Tomita 等基于原发癌的分级、内脏转移灶的表现和骨转移灶的数量制定了一套相似的评分系统。在此系统中，预后指标愈好，评分愈低。2-3分的患者，以长期局部控制为目标大范围或边缘切除。4-5分的患者，表明应中期控制，边缘或病灶内切除。6-7分的患者建议姑息性手术治疗，支持疗法仅适用于评分超过8分者。制定此评分系统的原则是协助外科医师选择那些可受益于手术治疗的患者，并确定手术切除的合理范围。实际上来说，计算Tomit和Tokuhashi系统评分并不会限制治疗方法的选择，特别是像新近发展的SRS这类其它治疗方式。然而，这些预后评分系统的基本原则还是适用的。此外，一旦患者被认为适合于手术治疗，在决定手术入路和固定方式时，要求对转移瘤及其毗邻结构的解剖和组织病理学特征、脊柱生物力学和转移瘤诱发的变化有着全面的了解。

　　二、手术方式

　　外科解剖和组织病理学肿瘤分型：脊柱转移癌患者行手术切除和减压的方式主要由受累脊柱节段、肿瘤在脊柱的位置、肿瘤的组织学特性、所需脊柱重建的类型所决定。椎体是脊柱转移癌最常见的受累部分，因此，前路手术能够最有效的切除病灶和进行椎管减压。然而，这种术式增加了手术相关的并发症发生率和死亡率。因此，经常应用的经椎弓根后方或后外侧入路成为首选入路。经此入路可完成三柱减压内固定，这一术式在胸腰椎应用越来越多，特别是椎体环状切除和/或多节段切除时。

　　1.脊柱转移癌继发脊柱不稳的治疗

　　脊柱转移癌继发脊柱不稳以往无明确定义。有综述显示，对即将发生的或已发生的颈椎或胸腰椎不稳无明确治疗指南。目前其诊断取决于一组临床和影像学参数，而这些均未经过验证。脊柱生物力学研究显示，椎体的支撑超过80%来自脊柱轴向负荷。因此，最常发生转移瘤的部位椎体发生溶解性病变时，对脊柱的负载能力有明显影响。影响的程度取决于病灶的体积、完整椎体的横断面积和总骨矿物密度。随着溶解性病灶体积的不断增大，椎体完整性被破坏，导致压缩性或爆裂性骨折。这些骨折产生的骨折块或肿瘤碎块进入椎管或椎间孔，引起神经结构受压，导致疼痛或运动/自主功能障碍。有研究显示，50-60%胸椎和35-45%下胸椎/胸腰椎椎体溶解性病变预示着发生椎体塌陷。高活动度或高压力节段，例如颈胸段和胸腰段，在较小的肿瘤负荷下即可发生骨折。脊柱背侧结构的转移瘤，特别是关节突关节，被认为是造成患者病理性脱位、滑脱、水平性不稳的原因。由于脊柱后方转移瘤的发生率远少于椎体，此类病变并不常见。

　　了解不稳的表现程度和特征能够协助选择手术方式和确定重建范围。由于损伤机制的不同，对在肿瘤形成过程中导致的脊柱不稳行内固定和减压的指征尚不清楚。 Cybulski对评估肿瘤导致脊柱不稳的影像学标准建议如下：1.前中柱破坏(椎体高度塌陷>50%);2.2个或以上相邻椎体塌陷;3.肿瘤累及中后柱(后方形成剪切畸形的可能);4.既往行椎板切除术，未发现前中柱病变。这些研究建议，当这些不稳标准中一项存在时，或预期寿命>5-6个月的患者出现神经压迫症状、免疫或营养状态良好、不完全性神经功能障碍、肿瘤对化疗不敏感、肿瘤既往治疗失败时，可行手术建议内固定。

　　2.脊髓压迫症的治疗

　　当肿瘤组织或骨折块突入椎管时，则发生转移性硬膜外脊髓压迫症(MESCC)。当这种病变引起神经损害时，通常为外科急症。这种情况在5-10%的癌症患者和超过40%其它部位骨转移患者中均会发生。皮质类固醇和X线放疗是主要治疗方法。以往，外科方法的选择局限于椎板减压术，但这种技术不能对椎体前方进行减压，并且使后方结构发生不稳，由此导致脊柱不稳、神经功能恶化和疼痛。因此，对脊髓进行环状减压这一积极的外科技术更为常用。

　　有综述显示，随着时间的发展，临床结果的改善与越来越积极的外科治疗策略的进步有关。尽管有着相对更高的术后死亡率(平均10%)，运动功能改善最好的报道仍来自对前路减压内固定患者(平均75%)的研究。还有研究显示， MESCC的治疗方法选择上，手术辅以XRT优于单纯XRT。尽管此项研究的结果令人印象深刻，但考虑研究的选择标准是很重要的。值得注意的是，对放疗高度敏感的肿瘤患者，例如淋巴瘤、骨髓瘤和小细胞肺癌均被排除在两组之外。在这些患者中，单纯XR T适用于MESCC不合并脊柱不稳的患者。另外，单纯XTR还适用于神经功能障碍进展迅速、椎管无明显骨块突入的患者，或预期生存时间<3个月者。手术减压内固定适用于脊柱不稳、骨性椎管受压、神经功能迅速衰退、XRT后复发的肿瘤、放疗抵抗性肿瘤引起的MESCC以及有必要做病理诊断的患者。此外，全椎体切除术适用于单发且相对进展缓慢、能够治愈性切除的转移瘤患者，例如无全身性转移的肾细胞癌患者。

　　辅助疗法

　　1.药物治疗

　　药物疗法应用于脊柱转移癌的治疗可分为两类：直接作用于肿瘤的药剂和最小化肿瘤继发症状的药剂。除了一些化学敏感性肿瘤，例如尤文氏肉瘤、骨肉瘤和神经母细胞瘤，许多脊柱转移癌对细胞毒素剂不十分敏感，治疗这些病变的抗癌药受到限制。相反的，防止和改善脊柱肿瘤症状包括疼痛、炎症和骨破坏的药物应用广泛。

　　2.化疗

　　尽管在过去几十年化疗方案的进步改善了癌症的治疗效果，但通常这些疗法在治疗脊柱转移癌方面作用有限，因为脊柱转移癌是癌症的晚期并发症。然而，术后新辅助疗法的应用使得某些转移瘤的治疗效果得到改善，包括生殖细胞瘤、高危神经母细胞瘤、尤文氏肉瘤、骨肉瘤。另外，曾经被认为是无法切除的肿瘤在接受新辅助疗法治疗后得以手术切除。例如，由于手术并发症发病率高且术后改善效果有限，以往认为肺上沟非小细胞癌脊柱转移是无法手术切除的，但是，接受新辅助疗法(依托铂甙和顺铂)和XRT后，2/3此种肿瘤患者在手术时发现肿瘤体积缩小，切除边缘阴性的可能性亦增加。其它一些药物疗法脊柱转移癌的治疗也是有效的。

　　3.激素疗法

　　一些脊柱转移癌，特别是源自乳腺癌和前列腺癌者，可能具有激素受体，直接针对这些受体的治疗是有效的。选择性雌激素受体调节剂，例如他莫昔芬，芳香酶抑制剂，如来曲唑、阿那曲唑和依西美坦显示了在治疗乳腺癌方面的有效性。对于前列腺癌，采用雌激素抑制剂联合促性腺素释放激素激动剂和/或氟他胺是有效的疗法。即使原发肿瘤对激素疗法敏感，转移瘤可能不具备同样的激素受体，因此，可能对激素疗法不敏感。

　　4.双磷酸盐疗法

　　此类药物抑制与脊柱转移癌相关的骨破坏和骨吸收，可降低病理性骨折的风险、缓解溶解性病变引起的局部疼痛、减低恶性肿瘤相关性高钙血症。对于转移性乳腺癌、多发性骨髓瘤和其它一些溶骨性转移瘤的治疗被证实是有效的。

　　5.皮质类固醇疗法

　　皮质类固醇类是药物疗法治疗脊柱转移癌相关性疼痛、处置转移瘤病灶压迫脊髓引起急性神经功能障碍的基础药物。皮质类固醇可缓解炎症，减轻肿瘤相关性疼痛。它还可以减轻脊髓水肿，改善短期神经功能。最后，还可直接溶解肿瘤，例如淋巴瘤、多发性骨髓瘤和乳腺癌。但就皮质类固醇类药物的给药剂量方案，即高剂量和与其相对的低剂量方面尚未达成一致。有研究显示，初始静脉推注剂量为10mg与100mg对比时，在疼痛、离床活动、膀胱功能方面无差异。

　　6.止痛剂

　　脊柱转移癌可引起剧烈的机械性或神经性疼痛，因此，止痛成为许多治疗方案的主要目标之一。癌症引起的疼痛若处理不当可引起抑郁、焦虑和疲劳，尽管不断的努力改善止痛剂的给药途径，处理不当的癌痛仍然存在。癌痛的治疗通常为阶梯式的，包括从NSAIDs，到弱阿片类药物，到吗啡类强效镇痛剂逐级增加。一线药物应该为非阿片类镇痛剂，例如醋氨酚、阿司匹林以及其它的NSAIDs。美国疼痛协会建议联合应用长效和短效的阿片类并应用通便剂，避免应用哌替啶。当开始应用吗啡时，首先应尝试口服给药，然后静脉给药，包括轴索镇痛剂。这种阶梯式疗法联合辅助疗法以防止镇痛剂的副作用和神经性并发症。另外，许多脊柱转移癌患者由于椎旁神经丛受累而出现神经性疼痛。此种类型的疼痛阿片类药物很难治疗，因此需要另外的对策，包括通过留置导管给予麻醉药进行连续神经根阻滞，或进行冷冻消融术。其它药剂对治疗神经性疼痛可能也有效果，包括抗惊厥药、神经安定药和利多卡因贴片。这些镇痛剂能够引起棘手的副作用，因此在服药期间需进行监测，并给予相应处理。阿片类镇痛剂通常引起胃肠道症状，包括便秘和恶心，应用此类药物时应适当给予通便药和止吐药。阿片类药物可加重老年患者的步态障碍和认知损害，安全预防措施是必备的。长期应用阿片类药物患者可产生机体依赖性，应避免突然停用。抗惊厥药可引起嗜睡和眩晕，精神安定药可引起镇静、抗胆碱能效应、体位性低血压和体重增加。必须对经历癌痛治疗的患者进行药物副作用、疼痛缓解效果、功能状态和生活质量参数的监测。

　　7.放疗

　　放疗是治疗脊柱转移癌的主要手段，并在缓解疼痛、防止病理性骨折、稳定神经功能方面发挥重要作用。XRT通常分次分时段在10-14天内给予25-40Gy 的总剂量。照射水平定位在转移灶边缘5cm、上下两个椎体水平。能否达到局部控制取决于靶病灶的投射剂量和肿瘤的组织学分型。然而，传统的XRT是不精确的，因为对射线敏感的神经结构与病灶毗邻，所以不能对脊柱单独靶病灶进行大剂量照射。结果导致对病灶照射剂量往往不足，因此，肿瘤组织学类型表现为对射线抵抗者不推荐进行放疗。

　　与传统大面积照射的XRT不同，脊柱SRS可精确将大剂量交叉射线束聚焦于指定目标，这可限制射线照射到脊髓、皮肤和其它对射线敏感的结构。射线剂量分级化允许对目标组织单次高剂量照射，SRS得以分为1-2次在门诊进行。精密外部框架和图像引导无边框系统最近都在应用。图像引导系统使用内部或外部基准标志物提供对患者体位接近即时的更新以聚焦射线，避免了外部固定。由于外部固定的繁琐且引起不适，该技术特别适用于脊柱。对这些系统的研究已显示出良好的结果，包括肿瘤进展终止、疼痛缓解和较少的不良事件。聚焦射线治疗后长期结果对准确评估此项技术的优缺点至关重要。例如，SRS治疗后发生病理性骨折的早期记录已经完备，这可能由于聚焦射线引起快速和显著的组织破坏。但是，能够应用高适形XRT以高剂量照射病灶，同时使周围组织暴露范围最小，使得在类型上被考虑为“射线不敏感”的肿瘤的治疗得以继续，并选择病灶进行再次照射。结果，SRS的出现使得脊柱转移癌的治疗模式发生本质的改变。

　　质子束疗法最初在1940年用于癌症的治疗，但应用并不广泛。在过去20年，许多治疗中心装备了质子束设备，因此，使其在肿瘤治疗领域得以普及。不像以传统方式和立体定位方式进行照射的X射线束和伽马射线束，质子束疗法能够发射射线至中枢神经系统临界结构而不良反应极微小。这主要由于质子独特的物理特性，即以最小的散射获得最大的能量峰值。由于质子束疗法的有限利用率和高昂的费用，使其在大多数患者中的应用受到限制。随着越来越多的治疗中心开展此项技术，对其应用将越来越普遍。

　　尽管传统XRT、SRS和质子束疗法能够使局部病灶得到控制、保留了神经功能、缓解疼痛，但这些疗法不能纠正有转移瘤引起的脊柱不稳和畸形以及由此产生的疼痛和功能障碍，也不能缓解病理性骨折和骨折块突入椎管或神经根管引起的脊髓压迫。当XRT作为手术的辅助疗法或新辅助疗法时，其应用时机必须慎重考虑。 XRT引起的不良后果包括手术重建后伤口和植骨块愈合不良。因此，建议术后3-4周后开始进行放疗。

　　8.经皮椎体后凸成形术

　　广泛、多发的脊柱转移癌传统上进行保守治疗，包括传统XRT、皮质类固醇、镇痛剂、佩戴矫形支架和卧床休息。然而，XRT治疗后明显的疼痛缓解不超过2周，骨质增强不超过4周。尽管曾用于治疗椎体弥漫性血管瘤，椎体后凸成形术已成为对脊柱转移癌引起的病理性骨折的有效治疗手段。

　　椎体成形术通过直接将骨水泥注入椎体来完成，而后凸成形术首先将一个可扩张性球囊置入椎体并使其膨胀以形成一个腔隙，然后注入骨水泥。后凸成形术中应用球囊扩张能够改善由于椎体塌陷引起的后凸畸形，并显示出其防止后凸进一步加重的作用。将骨水泥注入塌陷的椎体已被证明可有效缓解疼痛。可以假定机械性疼痛的缓解是由于后凸畸形的矫正，但是也可能是骨水泥本是具有镇痛的作用。脊柱转移癌椎体后凸成形术的指征最近正逐步形成。此项技术已被证明是治疗转移瘤引起的椎体骨折造成的疼痛的安全有效的措施，当联合XRT时，能够缓解被认为不具备手术适应症患者的疼痛。然而，病理性骨折引起的脊髓压迫为椎体后凸成形术的相对禁忌症，因为该技术不能解除对神经的压迫，反而迫使骨折块突入椎管而加重脊髓压迫。该术式并发症罕见，通常包括PMMA渗漏和误置，引起神经结构受压或肺栓塞。尽管椎体后凸成形术是治疗脊柱转移性疾病疼痛的有效手段，但是在稳定脊柱、矫正畸形和解除脊髓压迫方面的效果是有限的，而这些可以通过手术减压和内固定来妥善处置。

　　9.脊髓髓内转移瘤

　　脊髓髓内转移瘤 (ISCM)是一种罕见病例，大约2%的肿瘤患者在尸体解剖时发现该病。在这些病例中，大约5%在患者生前继全身性疾病被确诊。ISCM最常见的来源为肺癌，特别是小细胞肺癌。像包括乳腺癌和前列腺癌、淋巴瘤、黑色素瘤和肾细胞癌这些通常转移至脊柱的肿瘤中很少出现髓内转移。由于症状和临床所见难以区分，髓内转移瘤与其它病变像硬膜外转移瘤、类肿瘤坏死性脊髓病的鉴别诊断较为困难。对于既往有恶性肿瘤病史的患者，新发一侧肢体运动或感觉缺失时应考虑 ISCM，因为非对称性脊髓功能常提示为髓内肿瘤。另外，据估计30-45%的ISCM患者发生Brown-Sequard或伪Brown- Sequard综合症。髓内转移瘤的标志是快速进展的神经症状，而典型的原发性髓内肿瘤进展缓慢，表现为渐进性症状。大约75%被报道的髓内转移瘤患者在出现神经症状后1月内进展为完全性神经功能丧失。另外，肌肉萎缩是原发性髓内肿瘤的常见体征，而在髓内转移瘤患者中并不常见。

　　髓内转移瘤通常发现较晚，患者常合并其它系统的转移瘤。因此，髓内转移瘤的发展常与较差的预后相关，如不治疗，平均生存期少于1月。因此，许多作者主张 XRT而不支持手术切除。放疗对于某些射线敏感性肿瘤如小细胞肺癌或乳腺癌、淋巴瘤是有效的治疗手段，但对射线抵抗性转移瘤无效。对于此类患者，微创手术切除结合原发肿瘤和其它继发转移瘤的治疗可能有助于稳定或逆转神经功能障碍，延长生存期，改善患者的生活质量。手术切除可通过CO2激光器将肿瘤汽化来完成，该方法操作容易，可减少对脊髓的牵拉。此外，髓内转移瘤通常是孤立且边界清晰的团块，标准微创术式易于切除。