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　　便秘的鉴别诊断

　　便秘鉴别诊断

　　对于便秘诊并不困难由于便秘的病因较多因此应区别便秘是由何种原因引起常见的病因有习惯性便秘神经系统病变结肠肿瘤等急性便秘多由于急性感染或由肠梗阻引起;

　　(一)习惯性便秘

　　病史中一般有偏食不吃蔬菜或饮食过于精细的习惯或自幼未养成按时排便的习惯厕所不方便或工作环境对排便不便情绪紧张对习惯性便秘也有影响体格检查X线造影或肠镜检查未发现器质性病变可诊断为习惯性便秘

　　(二)肠易激综合征

　　肠易激综合征临床上有三种表现类型：①结肠痉挛主要引起慢性腹痛和便秘;②慢性间断性无痛性水泻;③便秘与腹泻交替伴有便秘的肠易激综合征的临床特征有：①慢性腹痛伴便秘或腹泻便秘交替出现;②患者在乙状结肠区常有间歇性腹绞痛在排气或排便后缓解;③体格检查可在左下腹们及充满粪便和痉挛的乙状结肠有轻压痛肛门指检直肠壶腹部无粪块;④患者常伴烧心腹胀腰

　　背酸痛软弱无力头晕心悸等症状

　　诊断要点：①具有上述临床特点;②X线钡剂造影或肠镜检查无阳性发现或仅有乙状结肠痉挛;除外其他原因引起的便秘;③在左下腹们及肿块应与结肠癌相鉴别采用灌肠或其他方法令患者排便排便后肿块消失其肿块为干结的粪便

　　(三)泻药性肠病

　　泻药性肠病是指患者由于便秘或直肠肛门病变造成排便困难患者为了排便通畅开始应用泻药长期应用造成排便对泻药的依赖性称为泻药性肠病

　　诊断要点：①患者有因便秘或排便困难长期频繁应用泻药史;②除外内分泌直肠肛门等器质性便秘可考虑为泻药性肠病如没有服药史不能诊断泻药性肠病

　　(四)大肠癌

　　大肠癌包括结肠和直肠癌有资料表明大肠癌l/3以上在直肠2/3的癌肿在直肠和乙状结肠

　　1主要临床特点①大肠癌的早期症状不明显排便习惯的改变如便秘或腹泻或两者交替可能是大肠癌的早期表现;②便血尤其是排便后出血是大肠癌常见的症状;③可有腹部持续性的隐痛便秘与里急后重常同时存在;④浸润型大肠癌易发生肠梗阻;⑤腹部检查和

　　肛门指检有时可触及肿物

　　2诊断依据①40岁以上的患者有以上的临床表现;②便潜血持续阳性而无胃病证据;③腹部检查沿结肠部或直肛检查发现肿块1④癌胚抗原可升高但无特异性;⑤钡剂造影及肠镜检查是诊断结肠癌的重要手段

　　(五)巨结肠

　　巨结肠(megacolon)是指结肠显著扩张伴有严重便秘或顽固性便秘可发生于任何年龄可为先天性或后天获得性的中毒性巨结肠是暴发性溃疡性结肠炎的一个严重的并发症常见的有以下几种类型：

　　1先天性巨结肠 是一种肠道的先天性发育异常是由于神经节缺如造成故又称神经节缺如性巨结肠见于幼婴男性多于女性

　　有家族性

　　(1) 主要临床表现：①显著的鼓肠无结肠运动;②可造成慢性肠梗阻而引起营养不良;③轻者症状不明显可直至青春期才被诊断④肛门指检肛门括约肌正常直肠壶腹部无积“粪

　　(2)诊断依据：①有上述临床表现;②肛门指检直肠壶腹部无积粪;③x线腹平片可见扩张的结肠钡剂灌肠在直肠乙状结肠区域有狭窄段其上端结肠显著扩张积粪;④确诊依赖在病段结肠活检进行组织化学染色显示无神经节细胞

　　2慢性特发性巨结肠 常在年长儿童起病或发生于60岁以上的老年人病因不明患者常由于习惯性便秘出现性格改变及便失禁(所谓的矛盾性腹泻)

　　诊断依据：①年长儿童或60岁以上的老年人出现“矛盾性腹泻”;②肛门指检在直肠壶腹部可触及粪便;③X线腹平片老年患者整个结肠扩张右半结肠有气体和粪便相混;儿童患者钡灌肠整个结肠扩张充满粪便无狭窄段;④活检神经节正常

　　3身心性或心理性巨结肠 本病常与身心异常神经官能症或精神病有关有些患者幻想自己有便秘或有强迫观念和行为便意迫切感受到抑制一定要服泻药或灌肠才感觉排便通畅否则就感到全身不适坐立不安长期服用蒽类(anthracene)结肠刺激剂(番泻叶波希鼠李皮芦答人使肌间神经丛变性而产生结肠扩张精神分裂症或抑郁症患者常有排便迫切感受抑制的现象和植物神经间的不平衡常用鹰臻类和安定可直接或间接通过中枢神经抑制结肠运动引起便秘

　　诊断依据：①具有重要意义的病史临床上有便秘及腹胀;②X线检查有结肠扩张;③能除外肠道的器质性疾病

　　4继发性巨结肠 中南美洲的(hagas病)可破坏结肠神经节引起巨结肠严重的神经系统疾病如大脑萎缩脊髓损伤或帕金森病(Parkinson)可引起巨结肠甲状腺功能减退症和浸润性疾病如淀粉样变性系统性硬化症均可减少结肠运动引起巨结肠

　　诊断主要是找出原发病

　　5中毒性巨结肠 为暴发型溃疡性结肠炎的严重并发症容易合并肠穿孔

　　(1)临床特点：①发病急有高热及严重的中毒症状;②有鼓肠及腹部压痛;③白细胞计数增高可有低蛋白血症和电解质紊乱

　　(2)诊断依据：①上述病史及临床表现;②x线腹平片显示结肠增宽胀气

　　6其他原因引起的便秘 急性便秘多见她梗阻腹部手术后的肠粘连中毒性巨结 肠急性腹膜炎肠套叠等

　　便秘伴有剧烈的腹痛多见于肠梗阻铅中毒血叶林病等

　　动脉粥样硬化的鉴别诊断

　　主动脉粥样硬化引起的主动脉变化和主动脉瘤，需与梅毒性主动脉炎和主动脉瘤鉴别，胸片发现主动脉影增宽还应与纵隔肿瘤相鉴别。其他靶器官的缺血或坏死表现需与其他原因的动脉病变所引起者相鉴别。冠状动脉粥样硬化引起的心绞痛和心肌梗死需与其他原因引起的冠状动脉病变如冠状动脉炎、冠状动脉畸形、冠状动脉栓塞等鉴别。心肌纤维化需与其他心脏病特别是原发性扩张型心肌病鉴别。肾动脉粥样硬化所引起的高血压，需与其他原因的高血压相鉴别，肾动脉血栓形成需与肾结石相鉴别。四肢动脉粥样硬化所产生的症状需与多发性动脉炎等其他可能导致动脉病变的原因鉴别。

　　便秘的诊断

　　诊断一般根据病史及症状即可确依。辅以便常规，胃肠X线，肠道内窥镜,粪便磷酸盐等检查，可以明确是功能性便秘还是器质性便秘.

　　动脉粥样硬化的诊断

　　主要决定于血管病变及受累器官的缺血程度，主动脉粥样硬化常无症状，冠状动脉粥样硬化者，若管径狭窄达75%以上,则可发生心绞痛、心肌梗塞、心律失常，甚至猝死。脑动脉硬化可引起脑缺血、脑萎缩，或造成脑血管破裂出血，肾动脉粥样硬化常引起夜尿、顽固性高血压、严重者可有肾功能不全。肠系膜动脉粥样硬化可表现为饱餐后腹痛便血等症状。下肢动脉粥样硬化引起血管腔严重狭窄者可出现间歇性跛行、足背动脉搏动消失，严重者甚至可发生坏疽。

　　检查

　　1、患者常有血胆固醇、甘油三酯增高，高密度脂蛋白减低，脂蛋白电泳图形异常，多数患者表现为第Ⅲ或第Ⅳ型高脂蛋白血症。

　　2、X线检查可见主动脉伸长、扩张和扭曲，有时可见钙质沉着。

　　3、动脉造影可显示四肢动脉、肾动脉与冠状动脉由于粥样硬化所造成的管腔狭窄、病变部位及范围。

　　4、多普勒超声波检查有助于判断四肢动脉、肾动脉血流通畅情况。